Özel Ali Güneş Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği

Ali Güneş Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetleri Limited Şirketi

İlgili Kişi Başvuru Formu

Genel Açıklamalar

            6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “İlgili Kişi” olarak anılacaktır), KVK Kanunu’nun 11’inci maddesi uyarınca kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.

            KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

            Bu çerçevede yazılı olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;

• İlgili Kişinin şahsen başvurusu ile,
• Noter vasıtasıyla ya da
• İlgili Kişince 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan güvenli elektronik imza ile imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle,
• İlgili Kişinin Şirketimize daha önce bildirdiği ve Şirketimiz sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresinden göndereceği e-mail ile

Tarafımıza iletilebilecektir.

            Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir

Şirketimiz, İlgili Kişi tarafından e-mail yolu ile yapılacak başvurularda İlgili Kişinin kimliğini doğrulamak için ek bilgiler talep edebilecek gerekli önlemleri alabilecektir.

            Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Şirketimizce duyurulacaktır

            Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

A. İlgili Kişiİletişim Bilgileri:

A1. Türkiye Cumhuriyeti Vatandaşları İçin:

            Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Hasta, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)

B. Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………...

.…………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

...…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………..…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………...……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

C. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

❏ Adresime gönderilmesini istiyorum.

❏ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde              size daha hızlı yanıt verebileceğiniz.)

❏ Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli           vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

            İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

İlgili Kişi (Kişisel Veri Sahibi)

Adı Soyadı                  :

Başvuru Tarihi          :

İmza                           :